项目负责人（姓名）：

联系电话：

单位名称：

电子邮箱：

单位地址：

传真：

行政助理（姓名）：

联系电话：

如果无合适选项，请选此栏   □

若适用，请填写下列信息：

□ 河北科技师范学院所属单位

□ 非河北科技师范学院所属单位   （如选此栏，请填写以下信息）

单位名称

单位地址

项目负责人

联系电话

选择“是”或“否”（申请中的基金不填项目号和起止时间）

□ 否

□ 是

申请中的外部基金（提供申请首页复印件）

□ 否

□ 是

获批的外部基金（提供申请首页复印件及项目卡号）

□ 否

□ 是

内部基金（提供项目卡号）

项目号：

项目起止时间：

项目名称：

项目号：

项目起止时间：

项目名称：

项目号：

项目起止时间：

项目名称：

如果是，在这些动物遭遇意外（如地震、火灾或人为破坏）而死亡时你是否有办法重新获取这些动物?

□ 否 □是 （相应在下面选项中作出选择）

a.

如果不能，这种损失会对该项目产生多大的影响？

b.

如果可以，重新获取这些动物（如冻存的胚胎、从合作者处寻求等）需要多少经费？

2. 简要描述所推荐项目与人类和/或动物健康的关联，以及课题的社会意义。

4a. 该申请使用表所述程序中有没有不使用动物的替代方案？如果有，为何不考虑使用该替代方案？

4b. 本实验在避免动物的疼痛和苦难方面（包括减少疼痛和危险性等）作了哪些尝试？

4c. 解释所选物种为什么是实施该项目的最佳物种，如以解剖学、生理学或其他特征/因素作为参考条件对物种的选择作出一个科学的解释。

4d. 请证明已将实验动物数量控制到实验所需的最低值。（可列举参考文献等证明)

5. 活体动物实验：（需要动物中心工作人员操作的填5a，研究者自行操作的填写5b，5c以下均需填写）

5a.1. 列出实验动物中心技术人员需要在实验动物上进行的所有操作：（例如血液采集、安乐死等，如果没有请输入N/A）

5a.2. 如果存在专业的实验步骤，如超出标准的饲养方法、血液采集、抗体制作等，请提供实验动物中心具体技术人员的联系方式：

5b. 列出研究者将会在动物身上进行的所有实验操作及清晰详尽的实验方案步骤（外科手术的或非外科手术的）。若本协议包含不止一个实验模式动物及基于此的实验步骤，则每种模式动物均需有详尽的实验方案。对于复杂的实验方案可以采用流程图或时间线的方式来表达。

是否在实验动物身上使用非麻醉剂/非止痛剂或诸如抗体、微生物剂、慢病毒载体等其他化学剂？

□ 否 □是（如果是，请填写下列表格）

是否会从活体动物采集血液样本？ □ 否 □是（如果是，请填写下列表格）

在血液采集过程中是否会使用麻醉剂？ □ 否 □是（如果是，请完成问题9）

是否会在活体动物上进行外科手术？ □ 否 □是

动物准备

ⅰ）

地点

□ 由实验动物中心指定

□ 其它（详述）：

ⅱ）

实验步骤（选择所有需要申请的步骤）

□ 禁食（如果禁食，请指出持续时间）：

□ 无菌巾

□ 脱毛

□ 无菌器械

□ 皮肤准备（使用香皂和酒精交替擦拭）

□其它（详述）：

术者准备

ⅰ）

地点

□ 由实验动物中心指定

□ 其它（详述）：

ⅱ）

实验步骤（选择所有需要申请的步骤）

□ 手部擦洗

□ 实验服

□ 无菌衣

□ 无菌手套

□ 鞋套

□ 帽子

□ 口罩

□ 其它（详述）：

器械准备/消毒

ⅰ）

实验步骤（选择所有需要申请的步骤）

□ 高压灭菌锅

□ 无菌缝合线或皮肤缝合钉

□环氧乙烷气体

□ 冷灭菌剂

□

□ 其它（详述）：

ⅱ）

同一阶段在数只或一组啮齿类动物上进行的外科手术

手术器械在拆封后或重新消毒前的使用次数（在不同啮齿类动物身上）（注：建议3-4只实验动物/消毒包）：

手术间

ⅰ）

地点

□ 由实验动物中心指定

□ 其它（详述）：

ⅱ）

实验步骤（选择所有需要申请的步骤）

□ 表面消毒（术前、术后） □ 手术巾

□ 其它（详述）：

术后护理：

ⅰ）

下述何种情况将使用止痛药：

□ N/A （简单手术，如组织移植、微型渗透泵植入、外周血管置管等）

□ 是 （如果是，完成问题9，缓和疼痛/痛苦）

□ 否 （如果否，请就E类别的动物在问题11中给出一个科学的解释）

ⅱ）

伤口缝合线/缝合钉的拆除：（请注意手术后的观察和护理记录需持续到伤口愈合拆线之后）

□ 手术后14天之内（包括14天）拆线 □ 其它（详述）：

ⅲ）

动物苏醒期间的看护人员： □ 实验动物中心技术人员 □ 研究者

□ 动物预计将在15分钟内苏醒

□ 动物苏醒时间预计将超过15分钟

如何保持动物体温？

□ 加热水循环装置

□ 电加热装置（动物每15分钟翻转一次以防止烫伤）

□ 其它（详述）：

指出苏醒后食物、水的供给措施

□ 食物和水将在苏醒后2小时之内供给

□ 小时内喂食用水浸泡的食物（标明时间）

□ 小时内用长管喂食（标明时间）

□ 其它（详述）：

□ 食道流食疗法

□ 静脉补液疗法

□ 营养增补

是否会将肿瘤、细胞株或组织移植到实验动物体内？ □ 否 □是 （如果是，请填写下列1-5栏）

1）

明确来源或供应商信息：

2）

每只实验动物将收获几次肿瘤？

3）

请提供预计收获肿瘤的最大尺寸（ × × cm）

4）

移植的细胞株是否含有人类或动物病原体？ □ 否 □是 （如果是，请指出移植的时间，以及所有病原体是否明确）

5）

实验所用的细胞株之前是否在本中心的其它动物身上使用过？ □ 否 □是

该研究在环境因素上是否需要提供实验动物许可证管理办法之外的特殊饲养条件（代谢控制饲养、笼子更换频率、温度、湿度、照明等）？

□ 否 □是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）

实验过程中是否需要禁止或限制水供应？

□ 否 □是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）

实验过程中是否需要提供经过特殊处理的水？

□ 否 □是（如果是，请详述所需参数，说明科学依据，并落实提供该种水的责任人）

实验过程中是否有超过24小时的禁止或限制食物的供给（不包括术前禁食时间）？

□ 否 □是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）

实验过程中是否需要特殊处理的食物？

□ 否 □是（如果是，请详述所需参数，说明科学依据，并给出贮存食物的地点、可存储量）

是否存在不需要实验动物中心技术人员对实验动物提供饲养照顾的情况？

□ 否 □是（如果是，请填写下列1-4栏）

1）

列出所有由实验人员自行饲养实验动物的实验阶段：

2）

明确列出将对实验动物进行饲养的人员名单：

3）

明确指出饲养交接的时间点和持续时长：

4）

阐明存在上述饲养交接的必要性：

该项目是否会对清醒的实验动物进行身体上的限制（如输液夹、项圈等）？

□ 否 □是（如果是，请填写下列1-4栏）

1）

阐述对实验动物进行身体上限制的科学理由：

2）

描述身体限制的方法（包括食物和水的摄取）：

3）

指出进行限制的持续时间和频率：

4）

详述给实验动物加装管制设备的步骤及使实验动物在管制设备中保持镇静的方法，以确保实验动物在管制设备中的舒适度：

针对实验动物的所有实验操作是否都在实验动物中心的实验室中进行？ □ 否 □是（如果否，请完成下一个表格）注：在没有得到实验动物中心提前许可的前提下，动物在实验动物实验中心之外的任何地方停留不得超过48小时。

□ C

短暂的、轻微或无疼痛/痛苦：实验步骤将不会引起疼痛/痛苦感，或者不需要用到缓解疼痛的药物。可能包括以下情况：a）出于实验目的仅需固定动物；b）简单的非侵害性实验，如注射（皮下，静脉，腹腔，肌肉注射）无毒的物质或者从外周血管采集血液样本；c）对动物自然习性的观察；d）无明显的管制或无毒性刺激或可使之逃脱的行为测试；e）标准的可使动物迅速失去知觉的安乐死方法。

□ D

可被药物控制的疼痛/痛苦：实验步骤中将使动物产生可用适当的麻醉剂、镇痛剂或镇静剂来缓解的疼痛/痛苦。可能包括以下情况：a）外科手术；b）对昏迷状态的动物进行短暂性管制和/或施以轻微的外部压力；c）对功能缺陷的诱导，如会引起疼痛感的肿瘤、辅助剂引起的活跃的炎症反应、青光眼、心脏衰竭；d）眶后血的采集；e）对麻醉状态的动物进行较长时间的管制和/或施以较大的外部压力。

□E

不能用药物控制的疼痛/痛苦：实验步骤中将使动物产生疼痛/痛苦，且因为麻醉剂、镇痛剂或镇静剂的使用将会影响实验过程、实验结果及对实验的最终解释，而无法缓解所引起的疼痛/痛苦。可能包括以下情况：a）疼痛研究；b）可以导致持续性临床症状的毒性试验，且可靠的科学证据表明，兽医干预将使这种临床症状无法出现；c）毒品/酒精戒断模型；d）以动物死亡作为实验终点评判的实验。请对实验过程中引起被实验动物疼痛/痛苦且不使用药物来缓解这些痛苦的必要性进行解释。

7a. 完成下列表格，指出本申请使用表中，承受每一级别疼痛/痛苦的动物的总数。（注：不是指每年的动物数量）

品种

本项目中所需要的动物数量

动物总数

C

D

E

（实验动物总数需与申请的实验动物数一致） 总数

7c. 实验动物的来源

□ 外部供应商 □ 不属于河北科技师范学院实验动物中心的动物 □ 课题负责人培育的动物

□ 由其它协议转入 □由河北科技师范学院实验动物中心培育的动物 □ 其它：

7d. 如果该协议是对之前到期协议的更新，更新的协议中是否有用到之前协议中提及的实验动物？

□ 否 □是（如果是，请回答下述问题）

请提供即将到期的申请使用表中现存的、将会在更新协议中使用的动物数量。请确定这些动物已经在表格7a中登记，并且在表格7b中已给出使用论据。

8. 动物护理和监管—由实验人员完成 鉴于一份申请使用表中可能存在多个不同的实验模型，如果不同模型的动物监管计划有明显不同，请分别回答这一部分问题。

8a. 动物监管-选择所有使用选项

（注：实验动物中心专员负责记录在日常管理中动物出现的一切突发症状、疾病及反常行为）

1）

□ 协议内容包括了繁殖和或全部实验步骤（如标本或组织采集），因此研究人员不会介入常规的监管工作。（该情况请回答问题8d.）

□ 协议内容包括自发疾病的发生发展过程。（该情况请回答问题8e.）

□ 协议内容包含免疫系统受损伤的动物。（该情况请回答问题8f.）

□ 协议中涉及化合物或感染物质的使用，因此课题组需要监管动物的不良反应。

□ 不论是否涉及外科手术，实验步骤完成后，课题组需要监管动物的不良反应。

□ 协议中涉及日常管理观测之外的特殊监管需要，将付费请实验动物中心专员代为执行。

2）

请阐明该协议中所述实验步骤中，为确保实验动物不承受实验所带来的痛苦或不适所需的监管频率。

□ 每天多于1次， 小时/次 □ 2-3次/周 □ 2周/次

□ 每天1次 □ 4-6次/周 □ 1月/次

□ 其它（详述）：

3）

申请使用表中所描述研究实验的终点是什么？预计达到实验终点所需的时间？

8b. 什么临床现象将最有可能作为申请使用表中所提及的实验步骤的实验结果出现？（注：实验中需要记录实验动物的体重、体温及肿瘤大小，以便日后检查。）

□ 体重-选择此项者，请指出称重的频率，

□ 体温-选择此项者，请指出测量的频率，

□ 肿瘤大小-选择此项者，请指出测量的频率， ，及被允许的最大肿瘤尺寸

□ 心率 □ 食物/水的摄取量

□ 呼吸  □ 皮毛状况

□ 活力水平 □   整体外观

□ 其它（详述）

8c. 提前剔除准则-提供提前剔除试验中受伤或虚弱动物的标准，或者在实验终点前加强监测力度。如自残、戒备、叫喊（无论是否由疼痛刺激引起）、身体卷曲、不活跃、嗜睡、皮毛粗糙（失去光泽度）、正常反射能力丧失、对轻微刺激无反应、心跳及/或呼吸频率变快、长于24小时的厌食症状、大于20%的体重减少、相比对照组体重增加缓慢、身体器官组织的损伤（身体肿胀、发红、排泄异常）、肿瘤大小损害正常功能等。包括剔除动物的处置或增加监测的具体计划。

8d. 如果需要建立本实验动物中心之前未使用过的转基因、基因敲除或突变动物的品系，请对该品系动物有哪些已知或者可预测的/潜在的健康或行为问题做简要描述。如果其表型目前还不可知，请陈述针对该品系生长过程中可能出现的任何会引起疼痛或不适的表型进行监控的计划。如果所有的可能性都无法被预期的话，请陈述这个事实。

8e. 如果协议中包含了自发性疾病动物模型，请简要描述疾病发展的时间曲线、任何已知的或者可预测的/潜在的健康或行为问题发生的时间曲线。如果该疾病发展的进程不可知，请陈述针对该疾病发展过程中可能出现的任何引起疼痛或不适的症状进行监控的计划。

8f. 如果该协议中包含了使用免疫功能不全的动物，如免疫缺陷品系（无毛的/无胸腺的、SCID、Rag）或诱导性免疫缺陷（全身放射、投放化学物质、免疫系统器官切除），这些动物是否要饲养在无菌环境中？ □ 是 □ 否（如果否，请提供将动物饲养在非无菌环境中的科学论据）

详述实验前后的准备工作（如止痛剂、镇静剂等）并详述实验过程中麻醉的诱导和维持。对于多重步骤的实验，请分述每个实验步骤。

10a. 是否本实验的终点伴随着剧烈的病态或损伤，而使用麻醉剂、止痛剂或镇静剂类药物将会对实验的进程、结果或最终的解释造成不利的影响，所以不使用这类药物？

□ 否 □ 是

10b. 请解释可导致无法缓解的疼痛和/或痛苦的实验步骤。

10c. 请提供不能使用镇痛方法的有力的科学依据。如果可能，请提供相关的引用文献。

11 a. 该计划是否需要搜集动物的死亡时间作为一项实验数据（例如，以致死性作为实验终点，而不能进行安乐死）？ □ 否 □是

11b. 如果上一个问题的答案为“是”，通过对下列1-4项问题的回答，请提供有力的科学论据，解释为什么不能选择死亡之前的其他表征作为实验终点。请着重阐述该实验计划的重要性、必要性及意义，解释严重的动物损伤和/或死亡的必要性：

1）

以动物死亡作为终点的实验需要的动物数（该数据应作统计学判定）？

2）

该实验还曾考虑过哪些替代性的实验终点？为何最终选择以动物的死亡作为该计划的实验终点？

3）

需要采集哪些有关濒死状态和死亡状态的有价值的信息？

4）

在等待动物死亡或者动物发生剧烈的病理反应、损伤的时候，是否能使用止痛剂或其他介入药物来防止动物不必要的疼痛？ □ 否 □是

如果否，请完成问题10。如果是，请提供一个治疗计划；请确定该计划已在问题9 “疼痛/痛苦的缓解”中提及。

阐述安乐死的方法：（选择所有合适的选项）。

□ 颈部脱臼（啮齿动物体重低于200克者），不使用镇静剂

□ 二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体

□ 断头处死，不使用镇静剂

□ 在全身麻醉下放血（麻醉剂名称、剂量： ）

□ 过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷）

□ 腹腔注射安乐死药剂（详述药剂名称、剂量）：

□ 静脉注射安乐死药剂（详述药剂名称、剂量）：

□ 麻醉下的全身灌注（详述麻醉剂名称、剂量、灌注的地点（院系楼号/实验室号）： ）

□ 其它（详述）：

研究/项目结束后，存活的实验动物将如何处置？（选择所有合适的选项）

□ 动物将被处以安乐死

□ 动物将被用于其它的研究/项目

如果您需要使用活的动物进行抗体制备，请完成本表格，并且

□ 河北科技师范学院实验动物中心抗体制备部门将会根据河北科技师范学院实验动物管理伦理委员会批准的规范化方法为项目进行抗体制备

[注：如果需要实验研究人员自行制备抗体或者需要其它种类的动物，则需要另填写一份申请使用表，标明使用的动物数量、实验流程、备选研究方案等。]

请标明所需的动物数量。表格5a.中需包含这一部分动物数量。

不同抗原数

每种抗原所需的动物数量

所需动物总数

×

兔

=

×

鸡

=

×

小鼠

=

×

大鼠

=

注：如果发生下述情况，请说明理由：

如果每种抗原需要的兔多于3只：

如果每种抗原需要的小鼠多于6只：

如果每种抗原需要的大鼠多于6只：

如果每种抗原需要的鸡多于2只：

根据所需动物种类完成下列表格。

这些抗原物质是否具有感染性、DNA重组功能、毒性、危险化合物、致癌性或者放射性？

□ 否 □是 如果是，请在下一栏中描述。